Svensk sjukvård lider inte i första hand av resursbrist, utan av brist på verklighetskontakt hos dem som fattar besluten. Därför bör regionpolitiker och höga tjänstemän göra så kallade gemba walks – ett japanskt begrepp för att gå dit där arbetet faktiskt utförs. I vården betyder det att följa vardagen på golvet, lyssna på personalen och agera på det man ser, skriver den pensionerade läkaren Stefan Holmström.
Varje år presenteras nya utredningar, strategier och handlingsplaner för att rädda den svenska sjukvården. Varje år ökar köerna. Varje år larmar sjuksköterskor och läkare om en verklighet som inte stämmer överens med det som beskrivs i mötesrummen på socialdepartementet eller i regionernas ledningsgruppers Powerpointpresentationer. Och varje år förblir klyftan mellan dem som bestämmer och dem som utför vården lika djup som förut.
Det är dags att ställa en obekväm fråga: Hur ofta besöker egentligen en regionpolitiker, en hälso- och sjukvårdsdirektör eller en statlig tjänsteman en akutmottagning under ett nattskift? Hur ofta sitter en beslutsfattare bredvid en distriktssköterska under en hektisk måndag på vårdcentralen eller följer med en undersköterska på en hemtjänstinsats en vintermorgon? Svaret, om man är ärlig, är sällan. Nästan aldrig.
Det är just det problemet som begreppet gemba walk adresserar. Gemba är ett japanskt begrepp som betyder ”den verkliga platsen” – den plats där det faktiska arbetet utförs och värdet skapas. Inom lean-filosofin, som ursprungligen utvecklades av Toyota och sedan spridit sig till sjukvårdsorganisationer världen över, är gemba walk en strukturerad metod där chefer och ledare regelbundet besöker arbetsplatsen, inte för att kontrollera utan för att lära. Man går dit där problemen finns. Man lyssnar. Man observerar. Man ställer frågor som: ”Vad hindrar dig från att göra ett bra jobb i dag?”
I länder som Storbritannien, USA och Japan har gemba walks inom sjukvården visat sig vara ett kraftfullt verktyg för att identifiera systembrister, förbättra patientsäkerhet och öka personalens känsla av att bli lyssnad på. Forskning från bland annat Institute for Healthcare Improvement visar att organisationer som systematiskt använder sig av gemba walks lyckas bättre med att implementera förbättringar, minska vårdrelaterade skador och behålla personal.
Sverige har ett av världens bäst finansierade sjukvårdssystem sett till bnp-andel. Vi har hög medicinsk kompetens, välutbildad personal och en lång tradition av jämlik vård. Ändå är köerna rekordlånga. Ändå väljer tusentals sjuksköterskor och läkare att lämna yrket varje år. Ändå vittnar patienter om att de känt sig som ett nummer i ett system som inte ser dem.
Hur kan det vara så? En del av svaret handlar om att de som fattar beslut om sjukvården i alltför hög grad lever i en abstrakt värld av statistik, indikatorer och ekonomiska prognoser, snarare än i den konkreta verkligheten av trasiga datorsystem, otillräcklig bemanning och undersköterskor som tvingas springa mellan tio patienter under ett kvällspass.
När en regionpolitiker beslutar om besparingar på 200 miljoner kronor i hälso- och sjukvårdsbudgeten, har han eller hon då sett vad det i praktiken innebär för en operationssal som redan kämpar med underbemanning? Har han eller hon stått i korridoren på en geriatrisk avdelning och sett hur en sjuksköterska måste välja vilken av fyra ringande patienter hon hinner gå till? Förmodligen inte.
En gemba walk är inte ett pr-besök med pressfoton och noggrant regisserade rundvandringar. Det är inte ett studiebesök på ett utvalt, välskött sjukhus inför ett valår. Det är något annat och svårare: att som beslutsfattare frivilligt placera sig i en situation där man inte har kontroll, inte har svar och inte kan imponera – utan tvingas lyssna och se.
En riktig gemba walk innebär att man följer med personalen under deras ordinarie arbetsdag, helst under svårare tider som kvälls- eller nattskift, på pressade avdelningar, på nedprioriterade enheter. Man ställer inte ledande frågor. Man antecknar. Man frågar: ”Vad är det svåraste med ditt arbete just nu?” och ”Vad skulle göra störst skillnad om vi fixade det i morgon?” Och sedan – och det är det allra viktigaste – gör man faktiskt någonting med svaren.
För att gemba walks ska få effekt räcker det inte med att besöka. Det krävs en uppföljningsstruktur: Vad observerades, vilka problem identifierades, vem ansvarar för att adressera dem och när? Det handlar om att skapa en kultur där ledare och beslutsfattare är i kontinuerlig kontakt med den operativa verkligheten – inte som undantag utan som regel.
Det räcker inte att enbart chefer på sjukhusnivå gör gemba walks. De är redan nära verksamheten. Det är på de politiska och administrativa nivåerna ovanför – i regionfullmäktige, i hälso- och sjukvårdsnämnder, på socialdepartementet, på Socialstyrelsen och på SKR – som förståelseglappen är som störst och konsekvenserna av felbeslut som allvarligast.
Det som inte mäts existerar inte i systemet – men det existerar i verkligheten.
En hälso- och sjukvårdsdirektör som en gång i månaden tillbringar ett halvt skift på en akutmottagning fattar andra beslut än en som enbart träffar verksamhetschefer i mötesrum. En riksdagspolitiker som har sett en avdelningsläkare kämpa med ett IT-system som kraschar fyra gånger per dag har ett helt annat underlag när hon eller han röstar om digitaliseringsbudgetar. En statssekreterare som har följt en barnmorska under ett nattskift på förlossningen förstår på ett visceralt plan vad bemanningskrisen faktiskt innebär – inte som ett abstrakt problem utan som en verklighet som berör riktiga människor.
Det handlar inte om att politiker ska bli vårdens experter. Det handlar om att de ska ha tillräcklig verklighetsförankring för att fatta beslut som inte är kontraproduktiva – och för att kunna urskilja när den information de får via formella kanaler inte stämmer överens med verkligheten på golvet.
Ja, det kommer invändningar. ”Vi har redan uppföljning och rapportering.” Ja, men rapporter filtreras. De skrivs av mellanchefer som vet vad ledningen vill höra. Kvalitativa observationer försvinner i kvantitativa mätetal. Det som inte mäts existerar inte i systemet – men det existerar i verkligheten.
Min mening är att det i Sverige införs ett krav – eller i vart fall en stark rekommendation – på att samtliga politiskt valda ledamöter i regioners hälso- och sjukvårdsnämnder genomför minst fyra strukturerade gemba walks per år i den sjukvård de ansvarar för. Detsamma bör gälla högre tjänstemän inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen, inklusive hälso- och sjukvårdsdirektörer.
På nationell nivå bör socialdepartementet och Socialstyrelsen ta initiativ till att göra gemba walks till en integrerad del av den nationella uppföljningen av sjukvården. När statliga utredare granskar sjukvårdsorganisationer bör direktobservation på golvet vara en självklar del av metoden.
Det finns en djupare dimension i detta som sällan diskuteras. När en politiker eller hög tjänsteman väljer att gå dit där arbetet faktiskt sker – och verkligen lyssnar – sänder det en kraftfull signal till personalen: Ni är viktiga. Ert arbete syns. Era problem tas på allvar.
I en bransch som lider av ett eskalerande rekryteringsproblem, där tusentals utbildade sjuksköterskor väljer att lämna yrket och där utbrändhet och moralisk stress är epidemiska, är en sådan signal inte symbolisk. Den är en del av lösningen.
Personal som känner att ledningen förstår deras vardag är mer benägna att stanna. Personal som upplever att deras observationer faktiskt leder till förändring är mer engagerade och mer kreativa i förbättringsarbetet. Gemba walk är därmed inte bara ett verktyg för bättre beslut utan också för bättre organisationskultur.
Den svenska sjukvårdens kris löses inte av ännu en statlig utredning, ännu ett nationellt kvalitetsregister eller ännu en organisationsomstrukturering. Den kräver att de som fattar beslut om vården faktiskt börjar förstå vården, inte via rapporter och Powerpointpresentationer utan via direktupplevelse.
Till alla regionpolitiker, hälso- och sjukvårdsdirektörer och statliga tjänstemän med ansvar för sjukvård i Sverige: Boka in ett skift. Lämna kontoret. Gå till akuten en fredagskväll. Följ med en distriktssköterska. Sätt er bredvid en undersköterska på ett demensboende. Lyssna, observera och känn efter. Är de beslut ni fattar rotade i den verklighet ni just bevittnar?
Stefan Holmström
Pensionerad läkare och ledamot av kyrkofullmäktige Lidingö
